--- Vision Surgery=PRK Report ---

■是非アンケートにお答えください……個人でやってるものでプレゼントはありません（平謝）。また、個人情報をDM業者に売るようなこともありません（汗）。

問1)このホームページを何で知りましたか？：

検索エンジン（yahoo、infoseek等）
新着情報、ディレクトリサービス（J.O.Y.、NTTディレクトリ等）
個人ページからのリンク
雑誌記事
その他

問2)このページの情報は参考になりましたか？：

大変参考になった
多少参考になった
どちらとも言えない
あまり参考にならなかった
全く参考にならなかった

問3)手術による視力矯正について：

是非行うべき
条件が揃えば行った方がよい
条件が揃っても行わない方がよい
絶対行うべきでない
分からない

問4)視力矯正手術の存在を知っていましたか?：

実際に手術を受けた
自分で調べて良く知っていた
広告やニュース等で多少は知っていた
以前に少し聞いたかも知れない
知らなかった

問5)視力矯正手術に関する情報、設備、実績について：

量、質ともに全く不安はない
以前に比べれば不安は少なくなった
まだ不安の方が多い
全てが不安
よく分からない

問6)ご自分の視力に関して：

非常に悪くて矯正方法で悩んでいる
悪いが何とか矯正できている
悪いが正確に矯正できている
少し悪いが生活に不自由はない
視力に全く問題はない

もし、差し支えなければ下記項目もご記入ください。
※カナ・漢字は全角で、英数字は半角でご記入願います。

お名前：　性　別：男　性　　女　性
年　齢：～19　20～29　30～39　40～49　50～59　60～

E-mail　：
HomePage：

ご協力有り難うございました。